Les mystères de l’hôpital - II De l’argent pour nos malades

 

Toute institution publique ou privée se caractérise par son activité.

 

L’activité dans le monde médical se comptabilise en gestes ou actes. Les actes sont codifiés, que ce soit une visite chez le médecin, une radio ou IRM, une piqûre, un prélèvement ou un examen de laboratoire…la liste est longue et quasi exhaustive.

 

Des experts ont valorisé et révisent régulièrement le tarif appliqué à chacun de ces actes.

Facturés au patient (et remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles), le paiement des actes construit les recettes de l’institution.

 

Les institution privées ou parapubliques, associatives ou communales (exemples l’Institut Pasteur, les centres de santé) ou lucratives (exemple les cliniques privées), calculent le nombre d’actes effectués et la valorisation de ces actes sert à mettre en regard les recettes et les dépenses, à trouver des budgets supplémentaires pour combler le déficit ou à constater le bénéfice qui sera ou non réinvesti ou servi aux actionnaires et à établir le budget prévisionnel pour l’année suivante.

 

Depuis de nombreuses années maintenant, existe un « forfait hospitalier journalier » destiné à prendre en charge les dépenses d’ « hôtellerie » : restauration, hébergement. Celui-ci est pris en charge par les Mutuelles complémentaires santé (ou Assurances) lorsque le patient en dispose.

 

 

 

Dans la réforme de l’hôpital public déjà en marche, la question de la tarification à l’acte est posée.

 

En effet, les personnels hospitaliers pensent que leur activité en milieu hospitalier public ne peut pas être évaluée en fonction des actes mais bien plus en fonction d’un coût global par pathologie tenant compte du temps passé auprès du malade ou à former des étudiants, une des missions de l’hôpital public. Par contre, l’activité externe (consultations, soins externes, laboratoire…), a toujours été tarifiée à l’acte.

 

Les budgets prévisionnels sont calculés en fonction d’une dépense annuelle globale, si possible ajustée aux différentes pathologies. L’ensemble des services se partage une enveloppe pour les nouveaux équipements, chacun espérant faire valoir le bien fondé prioritaire de sa demande, il en va de la qualité de son service.

Pour le gestionnaire, la tarification à l’acte est une base solide sur laquelle il est ensuite possible de discuter. Sa mise en œuvre informatisée ne devrait pas être une surcharge.

Pour les médecins, ceci est vécu comme une intrusion dans leur sphère et un contrôle préjudiciable au bon fonctionnement de leur service, susceptible de nuire à la qualité des soins avec le risque de multiplier les actes les mieux cotés, d’avoir à se débarrasser des patients les plus coûteux en temps non comptabilisé et de provoquer une surcharge de travail et de postes administratifs au détriment des postes paramédicaux, ce qu’ils déplorent.

 

 

 

L’autre point d’achoppement est l’aspect décisionnel.

 

Ce n’est un mystère pour personne : les intérêts de l’administration hospitalière et ceux des professionnels médicaux et paramédicaux seraient structurellement antagonistes, d’où une guerre parfois sans merci avec quelques heureux vainqueurs, d’un camp ou de l’autre selon les lieux et des vaincus. Lorsque les moyens viennent à manquer ou tardent à venir, l’hôpital est dévasté. Or la période qui vient ne s’annonce pas sous d’heureux auspices, du moins le craint-on.

 

Personne ne pourra jamais ériger en règle absolue « qui décide » dans les hôpitaux tant les antagonismes sont forts et « le malade avant tout », un diktat ! Ainsi chacun peut accuser l’autre de tous les maux dans l’hôpital s’il n’a pas répondu à sa demande et on connaît le gagnant. Finalement, aucun directeur ne prendra jamais seul, une décision, de même qu’aucun médecin ne voudra jamais la prendre entièrement seul, sans y compromettre un peu la direction, même si la décision lui est entièrement favorable.

 

Dans l’hôpital, on ne compte que les malades qui n’ont pas été guéris, quel que soit leur nombre.

 

La fonction de direction des hôpitaux ressemblera toujours à un capharnaüm si aucun tiers (l’objet du « diktat » ?) ne vient les séparer.

 

Le directeur a peu de contact avec les malades, alors que le médecin, les infirmières passent un peu de temps, à l’occasion, pour les convaincre.

 

Aucune mission actuelle ne prévoit – sauf exception telle que la prise en charge du diabète – la formation des patients à prendre soin d’eux-mêmes ou de leur famille, à prendre des décisions.