Connaissez-vous la T2A ?

En 2003 c’est la mise en place des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) assorti, un an plus tard, de la mise en place de la tarification à l’activité[1] (T2A). L’activité n’est plus rémunérée en fonction du coût réel mais en fonction de paramètres établis au niveau national. C’est une régulation par les prix car, étant en système d’enveloppe fermée, lorsque l’activité augmente le prix diminue.

L’hôpital s’engage, par contrat unilatéral signé avec une Agence régionale de l’Hospitalisation, à respecter une évolution de son activité et de ses dépenses. En fait, il n’a plus de budget à dépenser. Il doit générer de l’activité pour créer des recettes. L’hôpital calque son fonctionnement sur celui des entreprises privées. La combinaison de ces évolutions engendre un très sérieux resserrement des capacités de dépenses hospitalières. Il ne peut être question ici d’expliquer tous les mécanismes de la T2A, des ouvrages et des sites spécialisés[2] sont parfaitement accessibles pour cela. Mais les observations qu’elle suscite sont très intéressantes.

Ainsi, le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé a eu à se prononcer sur « les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier »[3]. Mme Van Lerberghe, alors Directrice Générale de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, (AP-HP) a souhaité que le CCNE se prononce sur les problèmes éthiques posés par la contrainte budgétaire en milieu hospitalier, notamment en matière d’arbitrage des traitements particulièrement coûteux ou des interventions très lourdes. « Sur quels critères peut-on fonder une décision équitable lorsqu’il s’agit de choisir entre deux impératifs souvent contradictoires : préserver la santé d’un individu et gérer au mieux celle d’une communauté de personnes ? » Doit-on suivre une logique de santé solidaire mutualisée ou affecter au mieux les fonds publics dans le sens d’un bien commun auquel chacun a droit ? L’avis est clair. Il contient quelques notions qu’il est bon de rappeler.

Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « une politique de santé équitable doit non seulement combattre la maladie, mais aussi assurer à la population un minimum de bien-être et d'épanouissement ». Or, précise l’avis, dans notre pays, l’espérance de vie des personnes les plus défavorisées se rapproche en France de celle de certains pays du tiers monde[4]. Négliger la mission sociale de l’hôpital ferait courir le risque d’aggraver ces disparités socio-économiques.

Le CCNE reprend ensuite la position du Fonds Monétaire International sur les dépenses de santé. Les auteurs d’une étude du FMI signalent que « le coût de la santé ne peut être traité à partir de la seule approche comptable ». En effet, estiment-ils, « la logique de marché ne lui est pas adaptée en raison du risque d’inflation lié à l’asymétrie entre l’offre de soins et de la demande des patients, qui nécessite un arbitrage de l’Etat. Il est important de rappeler que les dépenses de santé correspondent aussi à des investissements qui présentent eux-mêmes une incidence positive sur l’activité économique ». En conséquence, conclut le FMI, « un examen global de l’activité hospitalière se doit de comparer les dépenses qu’elle engendre et l’ensemble des bénéfices directs et indirects qu’elle induit. Une dépense initiale peut générer des économies substantielles ». [5]

Sur la T2A, le CCNE est très clair : « le concept de rentabilité ne peut s’appliquer à l’hôpital de la même manière qu’à une activité commerciale ordinaire ». Selon le Comité, « la T2A est conséquente d'une évaluation d’actes techniques effectués au cours de diagnostics ou de soins médicaux ou chirurgicaux. En dehors de ces circonstances, elle s'adapte probablement mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite, des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades ou encore à la reconnaissance des actions de prévention ».

C’est on ne peut plus clair. Le CCNE recommande un certain nombre de pistes : « de se réinterroger sur la mission primaire essentielle de l'hôpital. Celle-ci a en effet dérivé de sa mission originelle d'accueil de la précarité et de la maladie, puis de sa mission de recherche et d'enseignement, vers la situation actuelle qui fait de plus en plus de l'hôpital un service public, industriel et commercial qui a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique, au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale. »

Non seulement le gouvernement ne se réinterrogera pas sur les missions essentielles de l’hôpital, mais il ouvre les missions de service public au secteur marchand de la santé par la loi du 21 juillet 2009 dite « Loi HPST ». 

Le CCNE demande « d‘éviter d’affecter des systèmes de cotation à des usages pour lesquels ils ne sont pas les plus pertinents ; s’agissant de la T2A, ces usages regroupent les actes dispensés notamment en psychiatrie, en gérontologie, et en pédiatrie. »

A la suite de cet avis, Madame Roselyne Bachelot-Narquin, alors ministre de la santé, met à l’étude l’extension du modèle T2A en psychiatrie, en gérontologie, et en pédiatrie. (Le suivant poursuit les mêmes travaux, comme celui qui précédait Madame Bachelot)

Enfin, le Comité d’Ethique recommande de s'assurer du maintien du lien social pour éviter que la personne ne sombre dans l'exclusion une fois le diagnostic fait et le traitement entrepris. Il conclut ainsi : « Quelle logique est à l'œuvre, si le succès médical est suivi d'une mort sociale ? » Il est vraiment désolant de constater à quel point le gouvernement piétine toutes ces recommandations. Mais comment s’en étonner, puisque la presque totalité de ses membres sont des locataires de la forteresse.

Un dossier de la DRESS [6] de juillet 2010 – « Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé » - est très édifiant pour expliquer le présent et craindre l’avenir. Cette étude démontre que les résultats de la T2A sont encore trop modestes sur l’organisation de travail, les modes de planification de l’activité, des effectifs, des horaires, les coordinations entre acteurs, en d’autres termes sur la gestion des flux de patients et des informations, des processus, de l’ordonnancement des tâches. Le pire serait donc à venir.

Elle explique que « dans les pôles dirigés par des responsables très investis dans leur nouveau rôle (notamment les cadres de santé), on assiste à des efforts de mutualisation du personnel dans la gestion quotidienne ; quelques actions, déjà évoquées, visent à faire sortir les patients le matin … »  C’est un des grands changements introduit par la T2A. Moins le patient reste de temps dans son lit, plus il est « rentable. » Cette étude, riche d’enseignements, précise que « La nouvelle gouvernance, davantage sans doute que la T2A, a entraîné des infléchissements intéressants dans le pilotage des unités de soins ; un vrai travail de concertation se construit autour du contrat passé avec la direction et du tableau de bord correspondant. La fixation des indicateurs d’objectifs semble à ce titre très utile, comme au responsable médical, pour stimuler et canaliser les efforts. »

Le directeur d’une clinique partenaire dans cette étude précise : « Ce n’est pas la T2A qui fait l’activité. La fixation du portefeuille d’activités est une affaire d’opportunité, dépendant d’une analyse des besoins et des complémentarités sur le territoire. Dans ces conditions, on peut parfaitement fermer les yeux, au moins dans un premier temps, sur la rentabilité, au sens de la T2A, des activités que l’on choisit de développer ».

 La tarification à l’activité induit une sélection des patients les plus rentables économiquement. Si ce constat est évident dans le secteur privé lucratif, comme en témoigne ce directeur de clinique, il est nouveau dans le secteur public. Mais comment s’en étonner lorsque l’hôpital, selon le rapporteur de la DRESS, « constitue un prototype d’une organisation professionnelle très qualifiée, dans laquelle les mécanismes de régulation s’opèrent davantage par la standardisation des qualifications, plutôt que par une standardisation des processus. »

L’hôpital est observé comme une usine qui produit des soins, les malades sont des clients et les infirmières disent à la fin de leur service, « nous ne nous sentons plus infirmières mais seulement techniciennes de soins sans âme ».

Ce n’est pas le langage commun d’une infirmière, ni même celui d’un médecin. Les auteurs de cette étude regrettent que les personnels soignants n’aient ni la culture des comptes de résultat analytique, qui renvoient à des notions de comptabilité précises[7], ni une démarche intellectuelle particulière qui leur permet de comparer leur service à un autre service fictif dont la structure d’activité serait analogue et ce, regrettent les auteurs, malgré les efforts de pédagogie.

Ils semblent dépités lorsque qu’ils écrivent que « La plupart des autres acteurs, même de bonne volonté, se sentent démunis face à l’utilisation de ces outils et surtout, comment faire des liens avec des pistes concrètes sur le pilotage des pôles ou services, sur l’amélioration de leurs modes de fonctionnement ou de leurs méthodes de travail. »

Le nouveau programme de formation des infirmiers[8] qui doit permettre l’accès au niveau de la maîtrise, du master dit-on, pourra peut-être intégrer ces notions ? Une spécialité d’infirmière comptable serait-elle nécessaire ? Plus sérieusement, la gestion envahit toutes les professions. Il est d’ailleurs probant de constater que c’est au moment où le rapport au malade est le plus distant que les contraintes de gestion deviennent les plus présentes. Ceci expliquant cela.