La tuberculose « latente » : un quart de la population mondiale en est atteinte

par Dr Khadija Moussayer
mardi 27 mars 2018

La tuberculose est l’une des 10 maladies qui tuent le plus dans le monde. C’est pourquoi l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a institué la Journée mondiale de la lutte contre la tuberculose, célébrée chaque année le 24 mars. Et pourtant cette maladie peut être prévenue et est guérissable ! Provoquée par une bactérie (Mycobacterium tuberculosis), elle touche surtout les poumons et… les pauvres. La tuberculose présente aussi une particularité bien souvent ignorée : elle peut rester, toujours ou longtemps, sous une forme « cachée » dans notre corps sans se déclarer : c’est ce qu’on appelle la tuberculose latente, un phénomène aux conséquences potentiellement dangereuses, notamment sur d’autres maladies, et qui mériterait une plus large sensibilisation médiatique.

LA TUBERCULOSE : LE MAL DES PAYS PAUVRES

La tuberculose se transmet par voie aérienne. Quand une personne en est atteinte et qu’elle touche les poumons, la projection de quelques bacilles tuberculeux seulement - par sa toux, ses éternuements ou ses crachats - suffit pour infecter un autre individu par inhalation. Selon l’OMS, 1,7 million de personnes en sont mortes en 2016. Plus de 95% de ces décès surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Cette pathologie se complique actuellement d’une augmentation de la résistance aux antibiotiques empêchant sa guérison. La tuberculose multirésistante est devenue une véritable menace du fait de la perte d’efficacité chez certains malades de la rifampicine, le médicament le plus employé.

.Dans des pays intermédiaires ou pauvres comme, par exemple, le Maroc, la tuberculose reste un problème de santé publique important : entre 27.000 à 31.000 nouveaux cas y sont dépistés annuellement,. Pauvreté, malnutrition et habitat insalubre expliquent sa persistance, en particulier dans les grandes métropoles urbaines comme Casablanca, Rabat, Fez ou Tanger.

DES RECOMMANDATIONS DE L’OMS TROP NEGLIGEES

Environ un quart de la population mondiale est porteuse d’une tuberculose latente, ce qui signifie que ces personnes ont été infectées par le bacille tuberculeux mais ne sont pas (encore) malades et susceptibles de la transmettre.

En l’absence de signes cliniques et d’anomalie sur une radiographie thoracique, on ne la détecte que grâce à un test immunologique. Chez ces personnes infectées, le risque de développer la maladie est de 10 %. Chez l’enfant, ce risque, plus élevé, peut atteindre jusqu’à 40 % chez les moins de un an. Il est également plus important chez les sujets dont le système immunitaire est affaibli (personnes en traitement pour une maladie auto-immune, atteintes d’un déficit immunitaire, du SIDA...), souffrant de malnutrition ou de diabète, ou encore les fumeurs.

Cette réalité est ignorée de beaucoup, y compris en France, alors que l’OMS préconise pourtant de traiter cette atteinte :

- chez l’enfant de moins de 15 ans ; 

- chez l’adulte sain lorsque l’infection est récente.

- chez le patient immunodéprimé ou qui risque de le devenir à cause des traitements ;

 Le traitement, proche de celui d’un malade déclaré mais avec un protocole différent, repose sur l’emploi d’antibiotiques anti-bacillaires (Isoniazide, rifampicine). 

Cette recommandation n’est qu’imparfaitement suivie non seulement dans des pays intermédiaires (Maroc) mais aussi dans des pays riches. Beaucoup de personnes reçoivent un long traitement immunosuppresseur (affaiblissant le système immunitaire) ne serait ce que de la « simple » cortisone, sans avoir bénéficié d’un test immunologique préalable. L’automédication, « endémique » dans certains pays, ne peut qu’amplifier le risque d’activer cette tuberculose. Or cette pathologie - pas toujours diagnostiquée rapidement et se surajoutant à une maladie auto-immune - ne peut qu’aggraver l’état du malade.

LES LIAISONS DANGEREUSES ENTRE INFECTIONS ET DYSFONCTIONNEMENTS IMMUNITAIRES

Pour ce qui concerne son pays, l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS), avait mis en garde en 2016 contre les dangers des interactions réciproques entre infections et dysfonctionnements immunitaires, auto-immuns en particulier. Une maladie auto-immune est provoquée par une hyperactivité du système immunitaire qui attaque nos propres organes et cellules alors qu’il est censé protéger notre corps des agressions des virus, bactéries, champignons... Parmi ces pathologies, dont certaines sont des « maladies rares », on peut citer : la maladie de Basedow, la thyroïdite chronique, le lupus, la myasthénie, la Sclérose en plaques, le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn…

On sait maintenant que certains virus et bactéries sont impliqués dans leur développement. C'est le cas : du virus Epstein Barr dans le lupus, du cytomégalovirus dans le syndrome des antiphospholipides et de l’helicobacter pylori dans le Gougerot-Sjögren. Pour minimiser ces risques, les recommandations  d’AMMAIS en 2016, valables aussi pour la plupart des pays, incitaient à :

- une meilleure utilisation des antibiotiques face à la montée de la résistance à ces thérapeutiques ; ainsi, un prélèvement de gorge systématique devrait être opéré devant une angine pour vérifier son origine, bactérienne ou virale : étant dans la majorité des cas viral, l’emploi d’antibiotiques se révèle en effet inutile et inefficace ;

- des précautions dans l’emploi des traitements immunosuppresseurs, biothérapiques en particulier, qui comportent des risques infectieux, ce qui suppose une connaissance plus stricte du dossier médical du patient et la mise en place d’infrastructures sur tout le territoire pour assurer une recherche immunologique plus systématique de la tuberculose latente, toutes choses dont bien des pays ne disposent pas encore de façon satisfaisante..

Casablanca, le 25 mars 2018

Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار

اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie

Présidente de l’Alliance des Maladies Rares au Maroc رئيسة ائتلاف الأمراض النادرة المغرب 

Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية

TROIS ANNEXES

- Un autre exemple : le streptocoque et le rhumatisme articulaire aigu

- Qu’est ce qu’une maladie auto-immune ?

- Pour en savoir plus : quelques références

QUAND UNE ANGINE MAL SOIGNEE DEBOUCHE SUR UN RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est un exemple patent du lien entre une infection « banale » (mal soignée) et une maladie auto-immune. Il est en effet consécutif à une infection des voies aériennes supérieures (angine) par un streptocoque (le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A).

Le rhumatisme articulaire aigu affecte surtout les enfants entre 5 à 15 ans. Ses manifestations les plus fréquentes en sont une fièvre, une polyarthrite et une cardite (inflammation des tissus du cœur). Des mouvements involontaires et contractions des muscles du tronc et des extrémités (appelés chorée de Sydenham ou danse de Saint-Guy) se produisent parfois aussi chez les enfants.

La maladie met le pronostic vital en jeu en causant des atteintes des valves cardiaques (les valves sont des clapets à l'entrée et la sortie et entre les différentes parties du cœur). C’est une pathologie fréquente surtout dans les pays pauvres où elle provoque encore la mort de nombreuses personnes de moins de 50 ans.

La prise en charge inclut : 1) le traitement de la pharyngite par pénicilline visant à l'éradication du streptocoque, 2) un traitement anti-inflammatoire, 3) une prophylaxie secondaire par antibiotiques afin de prévenir le retour du rhumatisme articulaire aigu. Le pronostic est généralement bon après un épisode initial de cette affection, toutes les manifestations se résolvant complètement, à l'exception des valvulopathies qui peuvent progresser avec le temps, surtout lors d'épisodes ultérieures de cette affection.

Lorsque une personne a déjà eu un rhumatisme articulaire aigu, elle est malheureusement susceptible, en cas de nouvelle infection streptococcique, de développer à nouveau ce rhumatisme dans la moitié des cas. Au cours de ces récidives, les risques d'atteintes cardiaques et leur gravité augmentent. La maladie nécessite alors une prise en charge médicale chronique pour l'insuffisance cardiaque, et éventuellement, le remplacement chirurgical de la valve.

QU’EST-CE QU’UNE MALADIE AUTO-IMMUNE ?

Les maladies auto-immunes regroupent de nombreuses maladies différentes en apparence. Elles appartiennent en fait à la même « famille », les mécanismes de constitution étant identiques : l’organisme est attaqué par son propre système immunitaire.
Le système immunitaire réagit habituellement contre les agents extérieurs (bactéries virus, champignons… qui agressent l'organisme. Des cellules immunitaires produisent en particulier des anticorps.qui se fixent spécifiquement sur ces agents étrangers pour faciliter leur élimination ou bloquer leur action néfaste. A chaque instant, plus de 400 millions de catégories différentes d’anticorps sont ainsi synthétisées à la vitesse de 2000 molécules à la seconde pour chaque cellule mobilisée dans cette fabrication et dénommée plasmocyte (issu d’un Lymphocyte B) ! Ce système très sophistiqué se dérègle lors de la survenue d’une maladie auto-immune en élaborant notamment des anticorps dirigés contre notre propre organisme, appelés pour ces raisons auto-anticorps.

Les causes de ce dysfonctionnement ne sont pas élucidées mais l’on sait déjà qu’elles impliquent plusieurs facteurs, d’où le terme de maladie multifactorielle. Ainsi, jouent un rôle :

- l'hérédité : les personnes atteintes de maladie auto-immune ont souvent une prédisposition génétique à la maladie et celle-ci peut apparaître chez plusieurs membres de la même famille ;

- l'environnement et l'exposition à des substances chimiques (cf. les perturbateurs endocriniens),

- les infections, le mode de vie, l'alimentation, l’âge… et le sexe : 75 % des malades sont des femmes.

Parmi les maladies auto-immunes, on peut citer des maladies connues : la maladie de Basedow (hyperthyroïdie), la thyroïdite chronique de Hashimoto (hypothyroïdie), le lupus érythémateux disséminé (LED), la myasthénie, la Sclérose en plaques (SEP), le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn…

Et des maladies rares et/ou peu connues : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie, l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite… 

POUR EN SAVOIR PLUS

- Tuberculose - Aide-mémoire, Organisation Mondiale de la Santé Janvier 2018

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/

- Directives pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente Organisation Mondiale de la Santé 2015

http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/fr/

- Résumés des interventions de la sixième journée de l'auto- immunite 2016 : infections et maladies auto-immunes et systémiques - AMMAISPublished on Nov 7, 2016 https://issuu.com/khadijamoussayer/docs/resumes_des_interventions_de_la_six

- Journal de biologie médicale : des liens avérés entre les infections et les maladies auto immunes - Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) - Published on Mar 22, 2017 https://www.slideshare.net/KhadijaMoussayer/journal-de-biologie-mdicale-des-liens-avrs-entre-les-infections-et-les-maladies-auto-immunes

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