Quand la « bulle médicale » va-t-elle éclater ?

Les mécanismes qui fondent une bulle spéculative sont connus. Pour qu’une bulle apparaisse, les conditions suivantes doivent être remplies :

- l’augmentation de la valeur de l’objet dure depuis longtemps et semble sans fin (mémoire courte...),

- les experts qui apprécient cette valeur sont liés aux objets évalués (conflits d’intérêts),

- les alertes sont occultées, leurs émetteurs sont dénigrés (biais de confirmation d’hypothèse),

- une opacité croissante du système facilite l’appréciation erronée de la valeur de ses composants (on se trompe quand on est mal informé),

- il est possible de spéculer sur la valeur de cet objet, c’est à dire de tirer un bénéfice lors de sa revente (appât financier),

- la solvabilité des acheteurs facilite l’augmentation des prix (pas de prix élevé sans acheteur solvable ou crédit facile),

- un mimétisme collectif pousse chacun à reproduire le comportement général (instinct grégaire),

- la croyance en l’augmentation de la valeur de l’objet peut augmenter réellement sa valeur affichée (la bulle s’auto-entretient).

Il existe des bulles immatérielles

Les mécanismes qui permettent la création d’une bulle ne s’appliquent pas qu’aux biens matériels. Les idées, les théories ou les pratiques peuvent être touchées par des mécanismes similaires.

T.S Kuhn a montré en 1962 que les évolutions de la connaissance sont discontinues. Sans pouvoir parler de bulle stricto sensu, les révolutions et les ruptures scientifiques en sont très proches et en suivent les étapes :

- découverte stimulante d’une nouvelle théorie, vérifiée par l’expérience,

- extension progressive du domaine d’application de la théorie, augmentation exagérée de sa « valeur »,

- occultation des critiques et des failles (expériences ou faits qui « ne collent pas » avec la théorie),

- engouement général ± prix Nobel pour le découvreur,

- la théorie devient dogme et est enseignée partout,

- les failles augmentent en nombre, mais ne parviennent pas à entamer le crédit de la théorie. Ce sont les fameuses « exceptions censées confirmer la règle ».

- une nouvelle théorie portée par une nouvelle équipe parvient enfin à expliquer les failles. Elle provoque soit la chute brutale de l’ancienne théorie si elle se révèle fausse (génération spontanée/expérience de Pasteur), soit sa « provincialisation » au sein de la nouvelle théorie (physique classique/physique quantique).

La suite de cet article décrit la bulle de la médecine occidentale au XXe siècle, mais un parallèle pourrait être fait avec de nombreux domaines scientifiques.

Un parallélisme étonnant avec la médecine

Bien que l’activité médicale ne représente pas un bien matériel durable et négociable, nous allons voir que l’inflation qualitative auto-entretenue peut toucher de nombreux aspects de la santé, et aboutir à une bulle.
Gonflée de ses énormes succès depuis près d’un siècle, la médecine a constitué une bulle prête à éclater.

Reprenons un par un les critères constitutifs d’une bulle et voyons comment ils peuvent s’appliquer à la médecine moderne.

1) L’augmentation de la valeur de l’objet dure depuis longtemps et semble devoir être sans fin

La mémoire humaine est bien courte. Nous sommes habitués depuis notre naissance à une croissance constante et spectaculaire du progrès médical. L’idée d’une régression même transitoire nous paraît inconcevable.

Et pourtant, l’histoire de la médecine a connu des épisodes peu glorieux. Molière a croqué perfidement les médecins de son époque qui étaient souvent des cuistres inefficaces, voire néfastes. La lobotomie a été largement pratiquée, encore récemment, malgré sa barbarie et des effets indésirables redoutables.

source http://www.compagnie-altair.fr

Au XIXe siècle, Semmelweis a peiné à démontrer que l’hygiène était fondamentale en obstétrique. Pendant des dizaines d’années, la mortalité des accouchées a atteint des sommets ; seules les femmes qui n’avaient pas le choix accouchaient à l’hôpital, en sachant qu’elles avaient de fortes chances d’y perdre la vie. C’est à la maison, loin des médecins aux mains souillées, que les femmes avaient le plus de chances d’accoucher sans drame.

Mais ces événements ont constitué des trous d’air sans véritable récession durable du progrès médical. Celui-ci a connu avec l’irruption de la méthode expérimentale dans le champ de la biologie un progrès constant et exponentiel jusqu’à la fin du XXe siècle. Cette progression absorbait ou effaçait de nos mémoires ces régressions transitoires. Cette dynamique peut être rapprochée de la croissance économique depuis 150 ans et ses crises vite oubliées en dehors de celle de 1929.

Or depuis une quinzaine d’années, les avancées médicales deviennent rares ou peu significatives, alors que les aléas médicaux parfois graves ont des conséquences importantes et mesurables qui se comptent en milliers de décès [2]. Aggravant cette situation, une inflation de la technique est venue masquer la détérioration des aspects humains de l’aide à autrui. Or, face à cette déflation de la qualité des soins médicaux, les coûts continuent à croître inexorablement : le rapport qualité/prix de la médecine est donc en baisse constante.

Cette stigmatisation des aléas de la médecine pourrait paraître injuste. Comment demander à une discipline de ne jamais commettre d’erreur ? Il est des accidents qui sont excusables : lorsqu’un risque imprévisible apparaît, il est parfois trop tard pour empêcher la catastrophe. C’est le cas pour les tout débuts du sida ou pour la terrible affaire de la thalidomide ; ce calmant utilisé chez les femmes enceintes a provoqué 15 000 accidents gravissimes chez leurs enfants. Cet effet était quasiment imprévisible à l’époque et le médicament a été retiré du marché dès que sa responsabilité a été reconnue. C’est seulement depuis cet accident que les prescriptions de médicaments chez les femmes enceintes sont très réglementées.
En revanche, dans l’affaire du Distilbène, des millions de femmes ont été touchées dans le monde alors que l’on savait dès 1945 que ce produit n’avait aucun intérêt pour traiter les menaces d’accouchement prématuré. La poursuite de la prescription du Distilbène aux femmes enceintes jusqu’en 1971 est inexcusable.
De même, le dogme médical consistant à coucher les nouveaux-nés sur le ventre, fondé sur une simple hypothèse, a causé le décès de 1000 nourrissons par an pendant trente ans en France. Il aurait été préférable de vérifier le bien-fondé de cette recommandation avant de la généraliser.

L’hôpital n’est pas en reste .Au XXIe siècle, les maladies nosocomiales (infections contractées à l’hôpital) et les accidents liés à la médecine prennent des proportions considérables et inquiétantes. Sans nier les progrès et les succès de la cardiologie interventionnelle [3] ou de la chirurgie coelioscopique, beaucoup ont le sentiment que les autres spécialités stagnent, voire régressent. L’hôpital n’est plus le temple de la qualité des années1990-2000. Désorganisé par une administration envahissante, il se déshumanise, décourage ses personnels, et devient un lieu inquiétant où les erreurs sont de plus en plus fréquentes, provoquant des milliers de morts tous les ans.

Évolution récente du nombre et du coût des infections nosocomiales Source : http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-42116.html

Un événement récent est emblématique de la dégradation du climat « humain » hospitalier : le projet de doter tous les patients hospitalisés d’un bracelet d’identification, comme les nouveaux-nés : les intérimaires qui bouchent les trous des plannings ne connaissent pas les patients et le risque d’erreurs de personnes est important. Les témoignages des « habitués » des hôpitaux montrent que l’erreur n’est plus l’exception, mais une réalité avec laquelle on compose.

La croyance dans le caractère irréversible du progrès médical est donc la première condition de l’apparition d’une bulle médicale. Or le progrès médical n’a pas de raison d’être en croissance continue. Le progrès social a connu une régression spectaculaire en Occident avec la chute de l’empire romain, qui n’était pas la première civilisation à s’écrouler. La technologie des civilisations anciennes a eu des hauts et des bas spectaculaires. L’Histoire nous apprend que lorsqu’un système atteint un niveau de complexité important, il finit par consommer toutes les ressources disponibles pour son administration. Il ne produit alors plus grand -chose et s’étouffe avant de s’écrouler à l’occasion d’un événement imprévu. La santé publique n’a pas de raison d’échapper à ces cycles systémiques universels. La fissuration actuelle de la protection sociale pourrait bien en être un signe avant-coureur, face à un corps médical découragé, ou influencé par des experts liés aux acteurs financiers de la santé.

2) Les experts sont liés aux acteurs financiers

L’une des causes de la bulle financière a été l’incroyable aveuglement des agences et experts chargés d’évaluer la sécurité des placements financiers et de surveiller le système économique. Nous découvrons avec quelque surprise l’intensité de la collusion entre les agences de notation, les « experts » et les acteurs économiques de la finance.

Dans le domaine médical, l’effet de surprise est absent. Les liens entre les experts de la médecine et les acteurs économiques sont institutionnalisés et légaux. Les agences gouvernementales publient la liste des liens financiers entre les membres de leurs commissions et les firmes pharmaceutiques. Ces liens financiers ne sont pas limités à des travaux de recherche et peuvent consister en des missions de conseils. Cette publication par les agences est d’ailleurs l’exception « vertueuse » : la majorité des liens financiers entre experts et industriels sont tenus secrets, malgré une loi récente imposant leur mention publique.

Hippocrate refusant les présents d’Artaxerxes

Ces mêmes commissions décident de l’intérêt des médicaments. Il ne vient à l’esprit de personne d’exiger que les experts de ces commissions ne soient liés à aucun industriel : l’argument fallacieux avancé est que la compétence n’existe que chez ceux qui travaillent avec l’industrie pharmaceutique. Nous y reviendrons plus loin.
Un exemple parmi d’autres : l’Assemblée Nationale a confié à l’Association Française d’Urologie l’évaluation du dépistage controversé du cancer de la prostate. Cette association, outre le fait qu’elle représente les urologues dont l’activité est étroitement liée au problème évalué, est financée à plus de 80% par l’industrie pharmaceutique avec laquelle elle noue des « partenariats ».

Le constat est sans appel : telles les agences de notations financières financées par les financiers, les experts de la santé sont liés aux firmes commercialisant les médicaments ou stratégies qu’ils doivent évaluer.

3) Les alertes sont occultées, leurs émetteurs dénigrés

Les mécanismes de la grande crise financière de 2008 ont été décrits en détails bien avant qu’elle ne survienne. Ceux qui avaient vu juste ont été dénigrés par les experts en place. Ces lanceurs d’alertes ont été infiniment moins médiatisés que ceux qui promettaient une croissance continue et sans faille. La vidéo ci-dessous est caricaturale : les experts se moquent ouvertement du financier Peter Schiff qui annonce dès 2006 un récession grave à court terme et décrit parfaitement son mécanisme.



Dans le domaine de la gynécologie, il ne faisait pas bon remettre en cause l’innocuité du traitement hormonal de la ménopause dans les années 90 :


Nous avons la preuve depuis 2002 que ce traitement hormonal est cancérigène [4] et favorise les infarctus.
Les « notables de la ménopause » alimentaient en 1998 une théorie du complot et tentaient de discréditer ceux qui alertaient sur les dangers du traitement hormonal substitutif [4-page 73]. Nous y reviendrons plus loin.

En médecine, de nombreuses stratégies paraissent consensuelles alors qu’elles sont très contestables et d’ailleurs contestées.

Récemment, un vaccin a été commercialisé pour diminuer le risque de cancer du col de l’utérus. Les données permettant d’établir l’efficacité de ce vaccin sont maigres face à un coût exorbitant et à des conséquences à long terme mal connues. Les médecins libéraux de l’île de la Réunion se sont élevés contre la promotion intensive de ce vaccin. L’expert du sujet, dépêché en catastrophe sur l’île pour « étouffer la polémique » (sic), n’a pas hésité à les traiter de négationnistes [5] :


Notons que cet expert n’a pas jugé utile de déclarer l’état de ses liens financiers avec les industriels qui commercialisent ces vaccins.

Le dépistage des cancers par exemple n’est pas aussi anodin qu’il y paraît. Un dépistage aboutissant à de nombreux faux diagnostics ou révélant des cellules cancéreuses qui n’auraient jamais provoqué de maladie peut être plus néfaste qu’utile. Si le dépistage du cancer du col de l’utérus ne prête pas à discussion, le dépistage du cancer du poumon n’a pas d’intérêt et n’est pas pratiqué. Celui du cancer de la prostate, pourtant très répandu, ne repose sur aucune base solide. Or, la mise en cause de ce dépistage, fondée sur des arguments scientifiques de qualité, provoque des réactions violentes et agressives chez ses partisans.

Le dépistage du cancer de la prostate concerne tous les hommes vers 50 ans. La ménopause concerne, elle, toutes les femmes au même âge. Le vaccin contre le cancer du col concerne toutes les jeunes filles. Nous ne sommes donc plus dans la prise en charge de telle ou telle maladie, mais dans l’intrusion de la médecine dans la vie de la totalité de la population.

Ces quelques exemples ne sont que la partie émergée de l’iceberg. Dans de nombreux compartiments de la médecine, des experts liés financièrement ou intellectuellement à des traitements médicaux en assurent la promotion, parfois au détriment de la santé publique. Et il ne fait pas bon tenter de leur tenir tête.

4) Il est possible de spéculer sur la valeur de cet objet, c’est à dire de tirer un bénéfice lors de sa revente

Etablir un parallèle avec la médecine peut paraître plus difficile pour l’aspect spéculatif. Il est pourtant justifié : adhérer à une pratique ou à une stratégie dominante valorise son acteur auprès de ses patients et de ses confrères. Mais il y a beaucoup mieux : être l’initiateur d’une stratégie fait de son auteur un expert, qui sera invité dans de nombreux colloques et congrès. Il pourra alors monétiser cette expertise auprès d’acteurs économiques importants (l’industrie pharmaceutique le plus souvent) qui le rémunéreront dans le cadre de leurs campagnes promotionnelles. La valorisation financière n’est pas le moteur exclusif, loin de là. La quête de la gloire et de la reconnaissance constitue un moteur puissant chez les scientifiques.

Nous avons un très bon exemple de ce phénomène avec le rapport ministériel sur les « notables de la ménopause. » [6]
Dans les années 80, certains gynécologues ont réussi à persuader presque toutes les femmes ménopausées que leur situation physiologique était une maladie. Qu’il fallait absolument se traiter sous peine de complications graves. Nous avons vu que les voix discordantes étaient traités de « médecins du XIXe siècle ».
La bulle des hormones a finalement éclaté au début des années 2000 quand des travaux scientifiques solides ont démontré un effet cancérigène du traitement hormonal sur le sein et une aggravation des problèmes cardiovasculaires.

Un passage de ce rapport (p. 133) illustre bien le mécanisme de spéculation :

Le parallélisme avec les experts financiers jusqu’à la crise de septembre 2008 est frappant. Le monde était censé déborder de liquidités. Les inquiets étaient des pessimistes ou des manipulateurs souhaitant faire baisser les cours.

Le traitement hormonal de la ménopause a constitué une bulle brève au sein de la grande bulle médicale. Elle est particulièrement bien documentée par le rapport déjà cité qui se lit comme un roman policier.

Les médecins ont donc un intérêt spéculatif à adhérer à de nouvelles techniques ou traitements médicaux. Les médias sont beaucoup plus intéressés par les apporteurs « d’innovations », pourtant douteuses, avec leurs dossiers de presse qui facilitent le travail, que par ceux dont le discours est plus mesuré et n’est pas soutenu par les agences de communication des industriels. Ce succès médiatique amène une adhésion du public qui fait pression sur les médecins neutres, qui finissent par céder et prescrire ces pseudo-nouveautés.
C’est donc bien l’équivalent d’un phénomène spéculatif qui s’installe : le succès artificiellement créé attire un véritable succès commercial qui le « valide » a posteriori, et donc l’entretient.