Les vertus du parangonnage

Ne vous précipitez pas trop vite sur votre Grand Robert, Littré ou autre Rey … Pour traduire « parangonnage » aujourd’hui, rien de tel que l’anglicisme de « Benchmarking » auquel on peut éventuellement préférer l’antique substantif d’« étalonnage » … Formellement le benchmarking procède d’ailleurs d’une technique un peu plus complexe que la simple comparaison consistant à aller puiser chez le voisin – autre entreprise voire autre secteur industriel – les clefs d’une meilleure productivité. Il fut un temps où, pour faire snob (et surtout couper les ailes de nos bons vieux « réseaux de santé »), trois missionnaires de l’IGAS1, accompagnés de quelques notables de la CNAM, s’en furent ainsi parangonner outre-Atlantique pour en ramener le concept de Disease Management.

L’ANAP2, nouveau levier de la démarche qualité à l’hôpital, n’hésite pas à « benchmarker » ce qui se fait de mieux dans la radiologie privée, histoire d’inspirer la radiologie publique. Mais l’UNCAM3 préfère, elle, « parangonner ». On en accepte l’augure, on applaudit même ! … Elle n’est pas plus illégitime sur un champ qu’auraient pu/du investir plus tôt la HAS, ou même – pourquoi pas ?- une nouvelle agence à créer sous l’égide du CASA … CASA, Quesako ? Comment donc, vous ne vous souvenez pas du Comité d’Animation du Système d’Agences (sanitaires, Ndlr), en fait « l’agence de coordination » de toutes les autres, … caricature du réflexe shadockien de l’administration française.

De ce point de vue, la RGPP4 ne nous a pas appris grand chose : on ne devrait, par exemple, compter pas moins de trois missions d’enquête sur le « bide » de l’épisode grippal : une au Sénat, une autre à l’Assemblée et une dernière par la Chambre sociale de la Cour des Comptes … De quoi occuper quelques hauts-fonctionnaires qui, bien sûr, oublieront de se concerter. Ainsi va la vie politique française faisant nous sédimenter à loisir les strates réglementaires pour le plus grand délice des humoristes …

Sédimentation encore avec les deux contrats en cours de négociation entre le tandem CNAM/UNCAM et l’État. La première Convention d’Objectif et de Gestion (COG) porte la marque des Ordonnances Juppé du 24 avril 1996 rappelées à l’article L.227-1 du Code de la Sécurité Sociale. C’est la troisième COG ainsi mise en gestation après celle de 2000-2003 (prorogée jusqu’en 2005), puis celle de 2006-2009. La prochaine portera donc le millésime 2010-2013.

Le second contrat procède de la Loi HPST et plus précisément du nouvel article L.182-2-1-1 du code de la Sécurité Sociale. Le Conseil de l’UNCAM a été porté à le connaitre le 25 février dernier et, engageant simultanément les 3 caisses, on ne s’étonne guère d’y retrouver toujours traités les mêmes sujets que la COG Etat/CNAM. La comparaison, pardon le parangonnage, n’est pas trop délicat même si un exégète forcené y décèlerait sans doute quelques nuances.

Prenez la « gestion du risque » par exemple. Vaste et belle ambition dont on ne sait trop aujourd’hui à qui l’imputer, des caisses actuelles qui revendiquent leur morceau de légitimité issue de l’histoire quand les nouvelles ARS vont puiser la leur dans les tables de la loi HPST. Elle est largement résumée dans ce qu’il convient d’appeler désormais le nouveau paradigme de la rémunération des « offreurs de soins », nouveau vocable désignant sous un même terme, à la fois les médecins libéraux et les établissements, publics ou privés. M. Van Roekeghem en avait réservé la primeur aux députés de la MECSS5 dans leur séance du 18 février dernier.

Trois niveaux de rémunération sont donc prévus dans les deux statuts :

-  Premier niveau : financement des fonctions « au forfait » sur le mode des MIGAC6, mais reconfigurées « sur la base d’un cahier des charges précis et d’une comptabilité analytique » permettant de « veiller à l’adéquation entre la dotation versée et la réalité du service rendu ». Dans cette modalité de financement, pourra aussi entrer la mécanique de la prise en charge « forfaitaire » des maladies chroniques …

-  Deuxième niveau correspondant à la tarification actuelle : T2A7 en établissements et paiement à l’acte en ambulatoire

-  Troisième niveau : rétribution « à la performance » et développement de « CAPI8 collectifs », y compris à l’hôpital sur la base d’objectifs intelligents comme la « qualité de sortie » de l’établissement …

De toute évidence, Rocky a bien parangonné parmi les systèmes étrangers, n’en retenant que les meilleures idées ! ... Il reste à mettre le paraphe de l’État au bas de ces documents et on disposera ainsi de la feuille de route des ARS dès le mois prochain.

Il suffira, enfin, du blanc seing de la Mission Legmann pour hisser le fameux triptyque au rang de principe doctrinal et, entrer, enfin, « dans le dur » du chantier de refondation de tout le système de soins et pas seulement de la médecine libérale.

PS : Pour ceux de nos lecteurs que passionnent à la fois les débats politiques et “la vraie vie”, au ras du terrain, une seule lecture : Le Quai de Ouistreham de Florence Aubenas.
Certaines pages font penser à un roman ; et c’est pourtant du reportage. Du grand reportage de la veine des Londres, Kessel, Kaufmann, Guillebaud...

 

1 Inspection Générale des Affaires Sociales
2 Agence Nationale d’Appui à la Performance
3 Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
4 Révision Générale des Politiques Publiques
5 Mission d’Évaluation et de Contrôle des lois de Financements de la Sécurité Sociale
6 Missions d’Intérêt Général d’Aide à la Contractualisation
7 Tarification à l’Activité
8 Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles